入所のお申し込み

インターネットから仮入所のお申し込みを行いますと入所時に特典があります。
特典を受けるためには、下記のフォームに必要事項を記入して送信してください。

※入力した内容をもう一度見直してから、　『送信』ボタンをクリックして下さい。
※半角カナ文字は使用しないで下さい。
※Ｅ－ｍａｉｌ以外は、必須入力項目です。（*のついた項目は必ず入力してください。）

車種 *

お名前 *

漢字でご記入ください

ご住所 *

アパートマンション名までご記入ください

電話番号 *

市外局番からご記入ください

E-Mail

メールアドレスをお持ちの方はご記入ください

所持免許 *

所持免許をチェックしてください

なし	原付
二輪車	普通車	その他

来所予定日 *

月日をご記入ください
休日　毎週月曜日および第二日曜日
　　　（月曜を除く祝日は営業）
受付　平日 8:50～19:00
　　　　日曜 8:50～17:00
　　　（昼休み 12:00～13:40）

LastUpdate : 2010/01/05